Yabancı Cisim Aspirasyonu ve Öksürük

Yabancı cisim aspirasyonu (YCA) özellikle bebeklik ve çocukluk çağında ciddi ve potansiyel olarak ölümcül bir durumdur. İlkyardım ve endoskopideki teknolojilerin ilerlemesi YCA dan ölümleri % 20 azaltmıştır. Yabancı cisim trakeobronşial ağaçta ne kadar uzun süre kalırsa hastanın morbiditesi ve mortalitesi o kadar yükselir. Trakeobronşial ağaçtan ilk yabancı cisim çıkartılması 19. yüzyılın sonlarında Alman bronkoskopist Gustaw Killian tarafından yapılmıştır.

Öksürük solunum yollarının koruyucu ve savunma mekanizmasıdır. Yabancı cisimlerin alt solunum yollarına kaçması öksürme işlemini başlatır. Yabancı maddeler öksürerek atılmaya çalışılır. Bronşlarda biriken akciğer sekresyonları da öksürük yoluyla atılır. Hastalarda öksürüğün süresi önemlidir. 3 haftadan kısa süren öksürükler akut öksürük, 8 haftadan fazla süren öksürükler ise kronik öksürük olarak adlandırılır (1). Öksürük hastalara rahatsızlık veren, tanı ve tedavide zorluklar yaşanmasına sebep olan sıkıntılı bir bulgudur.

Hastalar yabancı cisim aspirasyonu sonrası erken dönemde öksürük, nefes alıp vermede güçlük, ses kısıklığı gibi semptomlarla gelirler. Geç dönemde ise atelektazi, obstrüktif amfizem, akciğer absesi, ampiyem, ve bronşektazi gibi komplikasyonlarla müracaat ederler.

Erişkin hastalarda öksürüğün birden fazla sebebi olabilir. Sigara içmeyenlerde öksürüğün en sık sebepleri arasında postnazal akıntı, astma, gastroözofageal reflü ve ace inhibitörü ilaçlar kullanımı sayılabilir. Sigara içimi öyküsü olan hastalarda ise kronik bronşit ve bronkojenik karsinoma düşünülmelidir. Buna ilaveten uygun tedavi edilmemiş pnomoni de akılda bulundurulmalıdır (2). Erişkinlerde daha seyrek öksürük sebebi olarak üst solunum yolu enfeksiyonu, lenfoma, persistan pnömoni, sarkoidosis, Tüberküloz ve yabancı cisim aspirasyonu sayılabilir. Yabanci cisım aspirasyonu hayatı tehdit eden durum arzederler.

Bir retrospektif çalışmada YCA kliniği erişkinlerde ve çocuklarda farklılık arzetmektedir. Hastaların çoğunluğu yaklaşık olarak % 75 i 8 yaş altında dır ve 2 nci. yaşta pik yapmaktadır. Erişkin populasyonda ise 6 ncı. dekatta pik yapmaktadır. Çocuklar % 97 oranda fındık, fıstık, çekirdek, fasülye, nohut gibi organik maddelere ilaveten küçük parçalı oyuncakların parçaları, kalem ucu, çengelli iğne ve toplu iğne nefes borusuna en sık kaçan maddelerdir. Erişkinlerde ise diş protezi. amalgam, balık kılçığı, tavuk kemikleri aspire edilmesine rastlanmıştır. (3). Heriki gurupta da en sık rastlanan semptom öksürüktür. Aspirasyonun lokalizasyonunda erişkinler çocuklardan farklılık arzeder. Erişkinler % 67 si sağda olmak üzere distal hava yollarına aspire ederken , çocuklar %74 proksimal hava yollarına aspire ederler. Çocuklarda proksimalde obstrüksiyon olduğu için akut semptomlar ortaya çıkar. Bu çocuklarda ani olarak ortaya çıkan nefes kesilmesi, morarma, öksürük, hırıltı en sık görülen bulgulardır. Erişkinlerde aspirat distale gittiği için tanı koymada gecikme olabilir. Erişkinlerde atelektazi, hava hapsi ve pnomoni gibi bulgular görülebilir. Erişkin hastalarda yabancı cisim aspirasyonu geç dönemde bronşit, astma, kronik pnömoni, bronşektazi ve hatta tümör tanısı alabilir.

Doğu ve ortadoğuda türban takan kızlar ve kadınlar türban bağlarken türban iğnesini ağızlarında dişlerinin arasında tutarlar. Bu esnada konuşma ve gülme sonrası ağza konulan türban iğnesinin trakeobronşial ağaca kaçma riski yüksektir.

Bazı çocuklarda aile tarafından yabancı cisim kaçtığı sırada çocuğu gören yoksa ya da aile durumun önemini fark edememişse yabancı cismin boyutu da küçük ise yabancı cisim alt solunum yollarına iner ve uzun süre burada kalabilir. Hastalar devamlı öksürük, astma, tekrarlayan pnömoni ve sonrası bronşektazi nedeniyle doktora gelebilirler.

Tanı

YCA da semptomlar üç evrede değerlendirilebilir. Bunlardan birincisi başlangıç evresi olup, şiddetli öksürük, boğulma hissi ve hırıltılı solunum görülür. İkinci evre asemptomatik dönemdir. Yabancı cisim trakeobronşial ağaca yerleşir. Üçüncü evre komplikasyonlar evresidir. Bu evrede obstrüksiyon, erozyon veya yabancı cisim varlığına bağlı, ateş, öksürük ve hemoptizi görülür.

Hastanın yakınmaları, dikkatli bir anamnez ve muayane ve akciğer grafisi ile tanı konur. YCA aspirasyonu olan hastalarda fizik muayene bulgular spesifik değildir. Reaktif solunum yolu hastalıkları ile benzer bulgular vardır. Hastaların yaklaşık 1/3 ünde öksürük, hırıltılı solunum azalmış solunum seslerinden oluşan triad görülür. Akciğer grafisinde ekspirasyonda hava hapsi gözlenmesi, bu görünüme bazen mediastinal karşı tarafa kaymanın eşlik etmesi, Konsolidasyon veya atelektaziye gözlenebilir. Radyoopak cisimlerin radyolojide rahatlıkla görülmesi tanıyı koydurur.

Maalesef radyoopak olmayanları akciğer grafide göremeyiz. YCA dan şüphelenilen hastalarda kesin tanı bronkoskopi ile konur. Bronkoskopi trakea ve bronşların hem tanı hem de tedavi amacıyla gözlenmesidir. Fiberoptik (resim-1) ya da rigit (resim-2) bronkoskop kullanılabilir. Aspire edilen yabancı cisimlerin görülüp çıkarılması için rigit bronkoskopi tercih sebebidir. Fiberoptik bronkoskop da kullanılabilir fakat rigit bronkoskopa üstünlüğü yoktur.

Tedavi

YCA da tedavi yabancı cismin çıkarılmasıdır. En sık kullanılan yöntem bronkoskop ile yabancı cismin çıkarılmasıdır. Bronkoskopi lokal yada genel anestezi altında yapılabilir. Endoskopik olarak yabancı cisim çıkarılmasında genel anastezi tercih edilmelidir. Bronkoskopi güvenli ve etkili bir yöntemdir. Uzmanlaşmış ellerde komplikason oranı çok düşüktür. İntrabronşial yabancı cisim tespit edilen hastalarda rigit bronkoskopi yabancı cisim çıkarılmasında en başarılı yöntemdir. Genel durumu stabil olan ve tek taraflı YCA dan şüphelenilen hastalarda bronkoskopi mutlaka yapılmalıdır. Bronkoskopiden sonra hasta bir gece hastanede kontrol altında tutulmalıdır. Bronkoskopi öncesi pnömoni ya da bronşit tablosu varsa antibiyotik verilmelidir.

Heimlich manevrası yabancı cisim çıkarılmasında kullanılan bir yöntemdir. Hasta birşey yerken yada ağzında bir yabancı cisim varken aniden konuşamaz, öksüremez ve boğulur gibi olur. Bu durumda Heimlich manevrası hayat kurtarıcıdır. İşlem sonrasında hasta her iki arkus kostarumunda 4 hafta süren ağrı duyabilir.

Tartışma

YCA ları Trakea seviyesinde tama yakın tıkanıklık meydana getirdiğinde mortal akut solunum yetmezlığine (asfiksi) neden olur. Trakeobronşial ağacın daha distaline gidebilen yabancı cisimler tıkanan bölgenin distalinde havalanma bozulması ve enfeksiyona zemin hazırlayıcı etkisine bağlı olarak solunum sistemi problemlerine neden olmaktadır.

Larenks ve trakea seviyesinde mukozanın refleks reaksiyonu ana bronşlar seviyesi altında azalıp kaybolur. Aspirasyon nedeni ile oluşan güçlü öksürük refleksi, siyanoz ve laringeal spazma bağlı gelişen dispne yabancı cismin ana bronşların altındaki seviyelere inmesi ile klinik olarak semptomların kısmen azalmasına neden olur (4).

Aspire edilen yabancı cisimlerin spektrumu farklılık göstermekte. Az gelişmiş ülkelerde daha çok organik maddeler aspire edilirken, bunun aksine endüstrileşmiş ülkelerde oyuncak sanayisinde sık kullanımından dolayı küçük plastik oyuncak parçalarının aspirasyonu daha sık görülmektedir. Bunlara ilaveten seyrek olarak ilaç tablet ve kapsüllerinin, ağızda tutulan termometre parçalarının aspire edildiği de görülmektedir.

Çin de yapılan bir çalışmada YCA olan hastalarda kronik öksürük % 67 ile en sık rastlanan semptom olmuştur. Diğer semptomlar; hemoptizi %23, ateş yüksekliği %19 ve dipne %16 olarak tespit edilmiştir (5).

Yabancı cisim aspire etmiş ve ve zamanında farkedilmemiş hastalar hastanelere geç dönemlerde müraccat ettiklerinden, kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi almışlardır. Bu yapılan tedavi yabancı cisim semptomlarını perdeler ve zamanla akciğerde parankim harbiyetine yol açabilir. Dikkatli bir anamnez, iyi bir fizik muayene, yabancı cisim aspirasyonundan şüphelenilmesi tanı ve tedaviyi kolaylaştırır.

Çocuklarda kronik hal almış öksürük ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarının en önemli nedenlerinden hemen başta geleni YCA dur. Alt solunum yollarına kaçan ve dışarı atılamayan yabancı cisimler, atelektaziye, enfeksiyona ve sonrasında kronik pulmuner hasara yol açarlar. Pulmoner parankimal rezeksiyona kadar giden bu komplikasyonları; akciğer absesi , bronşektazi, yabancı cismin yerleştiği yerde irritasyon sonucu bronşial darlık ve hemoptizi olarak sayabiliriz.

YCA da kesin tanı konulmasını sağlayan bronkoskopi endikasyonu için en önemli kriter şüphelenmektir. Hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve radyolojik inceleme yeterli olmuştur.

Bronkoskop, ile yabancı cismin erken dönemde çıkarılması bronşektazi, akciğer absesi, hemoptizi bronş darlığı gibi parankim hasarlarının önüne geçilmiş olunur ve sonuç olarak pulmoner parankim rezeksiyonuna gerek kalmaz.

Yapılan araştırmalarda çocuklarda yabancı cisim aspirasyonunun ailelerde eğitim düzeyi ile ilgili olduğu gösterilmiştir. Çocukların yaşına uygun yiyeceklerle beslenmesi. Beslenme sırasında ve oyun oynarken gerekli önlemlerin alınması ve aspirasyon halinde ailenin çocuğu sağlık kuruluşuna zamanında götürmesi ve kendisine anlatılan tedavi yöntemi ve risklerini anlaması ve doğru kararı verebilmesi önemlidir (6).

YCA halen bebeklik ve çocukluk çağında ölüm sebepleri arasındadır. Erken dönemde tanı konulup çıkartılırsa sonuçlar yüz güldürücüdür. Geç dönemde tedaviye cevap vermeyen solunum sistemi semptomlarının varlığında YCA daima hatırlanmalıdır. Gerekirse tanı ve tedavi amaçlı bronkoskopiden çekinilmemelidir.

Kaynaklar

1. Çobanoğlu U, Edirne Y,Akgün C, Melek M. Tekrarlayan Pnömoni ve öksürük etyolojisnde Yabancı Cisim Aspirasyonu düsünülen çocuk olguların tanı ve tedavisinde Bronkoskopinin değeri: Tur Toraks Der 2008;9: 146-50
2. Wilett L L, Barney J,Saylors G, Dransfeld M. An unusual cause of Chronic Cough: J Gen Intern Med 2006; 21: C1-C3
3. Baharloo F, Veyckemans, Francis C, Biettlot MP, Rodenstein DO. Tracheobronchial foreign bodies. Presentation and management in children and adults. Chest. 1999; 115: 1357-62.
4. Kolbakır F, Keçeligil T, Ankan A, Erk K. Yabancı cisim Aspirasyonları Bronkoskopi yapılan 152 olgunun analizi. GKD Cer. Derg. 1995; 3:117-120
5. Chen CH, Lai CL, Tsai TT, Lee YC, Perng RP. Foreign Body aspirationinto the lower airway in Chienese adults. Chest 1997;122:129-33
6. Sarısoy Ö, Liman ŞT, Aydoğan M, Topçu S, Burç K, Hatun Ş. Çocukluk çağı yabancı cisim aspirasyonu : klinik ve radyolojik değerlendirme. Çocuk sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2007;50:96-101

Resim-1: Fiberoptik Bronkoskop

Resim-2 : Rijit Bronkoskop