Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), safra yolları ve pankreas kanalının incelenmesi ve tedavisi için yaygın olarak kullanılan bir tıbbi işlemdir. Bu işlemde esnek, bükülebilir, ucunda minik bir kamera olan ve işaret parmağı kalınlığında tüp şeklinde ileri teknoloji ürünü bir cihaz ile (duodenoskop) ağızdan girilerek mide geçilmekte, oniki parmak bağırsağındaki bir açıklıktan ince, plastik bir tüp (kateter) yerleştirilerek boyar madde (kontrast) enjekte edilerek, X ışını kullanılarak safra kanalları ve pankreas kanalı görüntülenmektedir. Bu sayede safra kanal taşları, safra yolları ve pankreas kanal darlıkları, cerrahi sonrası veya başka nedenle oluşan safra ve pankreas kanal kaçakları, pankreas ve safra yolu ilişkili tümörler gibi çeşitli hastalıkların tanısı konulabilmekte, tanı amaçlı küçük örnekler (biyopsi) ve sürüntü (fırça sitolojisi) alınabilmekte, taşlar çıkartılabilmekte, taş-iltihabi hastalıklara veya tümörlere bağlı darlık alanlarını geçecek ve safra akışını sağlayacak şekilde veya kanal kaçaklarını ortadan kaldırmaya yönelik plastik veya metal tüpler (stent) konulabilmektedir. ERCP işlemi sırasında duodenoskop kanalından ilerletilen çok ince endoskoplarla her iki kanala girilip (kolanjioskopi ve pankreatoskopi) taşların kırılması, darlıkların geçilmesi ve darlıkların sebebini belirlemek için görerek örnek alınması gibi işlemler de yapılabilmektedir.
ERCP hangi şikayetlerin ve hastalıkların araştırılması için yapılır?
Endoskopi sıklıkla aşağıdaki şikayetlerin ve hastalıkların ayırıcı tanısı için yapılır:
Biliyer (safra yolu) hastalıklar
Safra yolu taşları (koledok taşı, intrahepatik taşlar)
Safra kaçakları (cerrahi sonrası, travmatik kaçaklar)
Safra yolu benign (iyi huylu) darlıkları (kolesistektomi yaralanması, karaciğer nakli sonrası gelişen biliyer darlık, sklerozan kolanjit, kronik pankreatit gibi)
Safra yolu malign darlıkları (pankreas başı kanseri, Oddi tümörü, safra yolları kanseri, Klatskin tümörü gibi)
Diğer endikasyonlar (konjenital kistik hastalıklar, Oddi sfinkter disfonksiyonu vb)
Pankreas hastalıkları
Pankreas kanal taşları
Pankreas kanal kaçakları
Pankreas kanalının benign darlıkları (kronik pankreatit, travmatik ve veya cerrahi nedenli darlıklar)
Rekürren akut pankreatit
Oddi sfinkter disfonksiyonu
Pankreas divisum vb kanal anomalileri
Pankreatik psödokisti
ERCP çocuk hastalara yapılabilir mi ?
ERCP literatüründe çocuk yaş grubu 17 yaş ve altı olarak kabul edilmektedir. ERCP işlemi yaşı kaç olursa olsun 13-15 kg üzerindeki çocuk ve bebeklere yapılabilir.
ERCP işlemi için hastaneye yatmak gerekli midir?
ERCP safra kanalı ve pankreas kanalına yönelik cerrahi müdahalelerle kıyaslandığında daha az riskli ve daha az yan etkileri olmakla beraber belirli oranlarda meydana gelebilen komplikasyonları olan bir işlemdir. Bu nedenle daha önce hiç ERCP yapılmamış hastalarda ve yapılmış olsa bile yüksek riskli (karmaşık safra yolu darlığı olan, primer sklerozan kolanjit gibi) hastalarda hastaneye yatarak yapılması daha güvenlidir. Komplikasyonlar yönünden yüksek riskli olmayan hastalarda (stent değiştirilmesi, daha önce taş çıkartılmış hastalarda yeniden taş çıkartılması gibi) ayaktan da yapılabilmektedir.
Ayaktan ERCP yapılan hastalar, anestetik ilaçların etkisi geçene kadar gözlem altında tutulur. 1-2 saatlik bir dinlenme ile hastalar kendini normal hissederler. Fakat anestezinin etkisi az da olsa devam edebileceği için mutlaka bir refakatçi eşliğinde evlerine gitmeleri gerekir. İlaçların etkisinin geçeceği ertesi güne kadar motorlu araçlar kesinlikle kullanılmamalı ve diğer dikkat
gerektiren eylemler yapılmamalıdır. İşlemden iki saat sonra hafif, sindirimi kolay yemekler yenebilir.
ERCP işlemi nasıl yapılır?
İşlem için mide ve on iki parmak bağırsağının boş olması gerektiğinden hastaların işlem öncesi en az 8 saat aç olmaları gerekmektedir.
Kanamayı kolaylaştırıcı ve kan sulandırıcı ilaçlar mümkünse, ilacın ömrüne göre, işlemden 2-7 gün önce kesilmeli, bu tarz ilaçlar kullanılıyor ise endoskopik işlemi yapacak olan doktorun haberdar edilmesi gerekmektedir. Bu nedenle hem ilacı başlayan hem de işlemi yapacak olan doktora kullanılan ilaçla ilgili bilgi verilmeli ve onların önerileri doğrultusunda ilaç kesilmelidir. Tansiyon ilaçları işlemden 4 saat önce az miktarda su ile alınabilir. Diyabet (Şeker) hastalarının hazırlığı kullanılan ilaçlara göre değişmekte olup, hastaların doktor tarafından detaylı bilgilendirilmeleri gereklidir.
ERCP işlemi anestezi yapılarak (hasta uyutularak) yapılır. Bu hastaya ve yapılacak işleme bağlı değişmek üzere şuurlu sedasyon, derin anestezi veya genel anestezi seviyesinde olabilir. Sedasyon için işlem öncesi, koldaki yüzeyel bir toplar damara bir kateter (damaryolu, yumuşak kanül) yerleştirilir ve buradan damar yolu ile sakinleştirici (örn. Midazolam ve/veya propofol) ve ağrı kesici (ör. pethidin, meperidin) ilaçlar verilir. Ayaktan yapılan ERCP işleminde sedasyon verilecek hastaların işleme muhakkak bir refakatçi ile birlikte gelmeleri gereklidir.
İşlemden önce takma diş ve gözlük varsa çıkarılır. Lokal anestezik sprey ile boğaz uyuşturulur. Hasta sol yan olacak biçimde yatırılır. Ağıza açık kalmasını sağlamak için dişlik yerleştirilir. Ağızdan girilerek inceleme yapılır. İşlem sırasında rahatça nefes alınabilir, darlık genişletme (dilatasyon) işlemi yapılırsa ağrı hissedilebilir (bunun için işlem sırasında ağrı kesici ilaçlar kullanılmaktadır), verilen havanın gerginliği hissedilir (son yıllarda işlem oda havası yerine CO2 ile yapıldığı için bu yan etkiye daha az rastlanmaktadır). İşlem esnasında görüşü sağlayabilmek için bağırsak içine doğru aralıklarla hava üflenir ve endoskopun çıkartılması sırasında üflenen bu havanın büyük kısmı geri emilir. İçeride kalan hava ağız ve makat yoluyla çıkartılır.
Endoskopi cihazları infeksiyon bulaşmasını engellemek için her hastadan sonra, önce ayrıntılı bir mekanik temizlik işleminden geçirilmekte ve daha sonra mikroplara (bakteri, virüs ve mantarlara) etkili özel bir sıvı ile dezenfeksiyon yapılmaktadır. İşlem sırasında kullanılan enstrümanların bir kısmı her hasta için yeni açılıp işlem sonrası atılmakta, diğer bir kısmı ise dezenfektan madde ya da yüksek ısı ile cerrahi alet sterilizasyonu protokolü ile tekrar kullanıma hazır hale getirilmektedir.
ERCP işlemi ortalama ne kadar sürer?
ERCP işlemi genellikle 30-60 dakika arasında sürer. Ancak bu süre, işlem esnasında tespit edilen hastalıklara ve yapılacak ek işlemlere göre değişebilir.
ERCP işlemi sırasında hangi işlemler yapılabilir?
ERCP işlemi sırasında aşağıda listelenen işlemler yapılabilmektedir. Hastanın safra ve pankreas kanalındaki duruma göre bu işlemlerin kombinasyonu yapılmaktadır.
– Tanısal kolanjiografi – pankreatografi
– Biliyer ve/veya pankreatik sfinkterotomi
– Safra veya pankreas kanalından örnek alınması (fırça sitolojisi veya biyopsi)
– Taş çıkartılması [balonla, basketle veya kırılarak (mekanik veya lazer veya elektrohidrolik litotripsi ile)]
– Darlık dilatasyonu (genişletilmesi) (dilatasyon balonu veya bujisi ile)
– Stent takılması (plastik veya metal stent)
– Nazobiliyer – nazopankreatik dren takılması
– Bazı özel durumlarda bu işlemleri kolaylaştırmak için kolanjioskopi veya pankreatoskopi)
ERCP işleminin komplikasyonları nelerdir?
– İşlem sırasında uygulanabilen sakinleştirici ilaçlar nadiren kalp ritmi ve solunum hızında anormalliklere veya alerjik yan etkilere neden olabilmektedir. Bu ilaçların panzehirleri
(bu ilaçların neden olduğu istenmeyen etkilere karşı ilaçlar) gereken durumlarda hızla uygulanarak müdahale edilebilmektedir. – ERCP işleminin en sık komplikasyonları; pankreas iltihabı (pankreatit, %5-10 sıklıkta), sfinkterotomi yerinde kanama (%0,5-2) ve yemek borusu, mide, oniki parmak bağırsağı ve safra yollarında delinme (perforasyon, %0,5-1), safra yollarında iltihaplanma (kolanjit), safra kesesinde iltihaplanma (kolesistit), bakteriyemidir (damar içine mikrop kaçması). Komplikasyonların sıklığı işlemin yapılacağı merkezin deneyimine bağlı olarak değişir. Bu komplikasyonların çoğu ek bir müdahaleye gerek kalmadan iyileşecek kadar hafif seyirlidir. Bir kısmı endoskopik müdahaleyle bir kısmı cerrahi müdahale ile iyileşir. Bu komplikasyonlara bağlı ölüm gelişebilir.
