TAVI Explantasyonu (Çıkarılması) Cerrahi olarak mümkün mü ?Prof. Dr. Tayfun Aybek Oluşturuldu: 2018-04-08 21:38:04
Görüntü Sayısı: 7090

TAVI Explantasyonu (Çıkarılması) Cerrahi olarak mümkün mü ?

Vaka Sunumu : 78 yaşındaki ciddi aort stenozu (darlığı) gösteren, sol ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu (Kalbin Pompalama gücü) %35 olan hastaya TAVI (kasıktan girilerek biyolojik Aort kapak değişimi) uygulanmış, ancak şikayetleri geçmeyince 1 ay sonra takılan kapakta ciddi kaçak (paravalvüler leak) gözlenmiş ve bir kez daha TAVI (2. implantasyon) gerçekleştirilmiştir.

TAVI Explantasyonu (Çıkarılması) Cerrahi olarak mümkün mü ?

Vaka : 78 yaşında erkek hasta ciddi aort darlığı ve yetmezliği ile tam teşekküllü bir hastaneye başvurmuş, yapılan tetkikler sonucu sol ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu (EF değeri, sol kalbin kasılma oranını gösterir) %35 civarında tespit edilmiştir. Hastada kalp yetmezliğinin yanında, kompense böbrek yetmezliği de bulunmaktadır (Kreatinin 1,6 mg/dl). Yaşı ve genel durumu itibari ile hastada TAVI takılmasına karar verilmiş, ancak TAVI implantasyonu sonrası hastanın şikayetleri geçmemiş, hatta daha da artmış olarak tekrar aynı hastaneye müracaat etmiştir. Yapılan muayenesinde ciddi aort yetmezliği tespit edilen hastaya "Valve in Valve" yani 2. TAVI kapağı takılarak, yetmezlik giderilmeye çalışılmıştır. Ancak bu işlemden de fayda görmeyen hastanın şikayetleri artmış ve diğer komplikasyonlar da eklenmiştir. Bunun yanında hastada cerebral emboli gelişmiş (beyine pıhtı atma), konuşma ve yürüme bozukluğu oluşmuş, böbrek yetmezliği ciddileşmiş (Kreatinin 3,1 mg/dl) ve Sol ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu %25'e düşmüştür. Yapılan Ekokardiyografi'de ciddi Aort yetmezliğinin yanında, ciddi mitral yetmezliği oluşmuş ve bu bulgulara ilaveten küçük Ventriküler Septal Defekt (VSD, her iki kalp boşluğu arasında delik) gelişmiştir.

Cerrahi Prosedür : Median Sternotomi ve kardiyopulmoner bypass ile gerçekleştirilen ameliyatta, resimde görünen 2 adet TAVI biyolojik kapak çıkarılmış, Aort kapak klasik biyolojik kapak ile değiştirilmiş, mitral kapak bir adet ring ile anuloplasti yöntemi uygulanarak tamir edilmiş, küçük VSD direk sütür yöntemi ile kapatılmıştır. Ameliyat esnasında ilk TAVI'nin mitral kapağın anterior leafletinin ventrikül tarafına yaklaşarak, bu yaprakçığın restriksiyonuna sebep olduğu gibi, leafletin corpus tarafında bir perforasyona (yırtılma) yol açtığı saptanmıştır. Yine oluşan VSD'nin de membranöz septumdaki bir perforasyondan kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Toplam kardiak arrest süresi 78 dakika ve kardiyopulmoner bypass süresi 96 dakika olarak belirlenmiştir.

TAVI Explantasyonu (Çıkarılması) Cerrahi olarak mümkün mü ?

Postop Dönem : Ameliyat sonrası hasta toplam 1 gün yoğum bakım ünitesinde gözlenmiş ve 7. gün taburcu edilmiştir. Ameliyat sonrası Kreatinin değerleri 1,1 mg/dl'ye düşmüş, Ekokardiyografi'de Aort ve Mitral kapaklarda herhangi bir kaçak saptanmamış, EF değeri ise tekrardan %40'a yükselmiştir.

Tartışma ve Sonuç : TAVI implantasyonu için endikasyonların ciddi biçimde irdelenmesi ve olası komplikasyonların tedaviyi kabul edecek olan hastalar tarafından ayrıntılı olarak bilinmesi gerekmektedir. Açık ameliyat için riskli görülen hastaların gerçekte TAVI için de riskli olduğu kabul edilmeli ve endikasyon alanı biyolojik kapak ihtiyacı kaçınılmaz olan daha düşük riskli hastalara (örneğin gebelik düşünen bayanlar) kaydırılması da düşünülmelidir. Bu vakada da olduğu gibi bir TAVI'nin çıkarılması (Explantasyon), normal aort kapak ameliyatından daha zor olmakla beraber mümkündür. Ancak oldukça yüksek riskli açık kalp ameliyatlarının da, tecrübeli ellerde, hala "Altın Standart" (Gold Standart) olduğu unutulmamalıdır (1-2).

Kaynaklar :

1) Neurologic Complications of Unprotected Transcatheter Aortic Valve Implantation (from the Neuro-TAVI Trial). Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526 Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526

2) Incidence and treatment of procedural cardiovascular complications associated with trans-arterial and trans-apical interventional aortic valve implantation in 412 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Nov;40(5):1105-13. doi: 10.1016/j.ejcts.2011.03.022. Epub 2011 Apr 22.


Bu yazı Prof. Dr. Tayfun Aybek tarafından yazıldı ve 7090 kere izlendi.


Yorumlar

Yükleniyor...


İlgili Makaleler